全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：據(jù)悉，《徐州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》公布后，針對(duì)參保人員關(guān)心的醫(yī)保待遇和待遇標(biāo)準(zhǔn)等熱點(diǎn)問(wèn)題，11月3日，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人給予詳細(xì)解答。
參保范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍：應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)以外的、具有本統(tǒng)籌區(qū)戶籍的所有城鄉(xiāng)居民。中小學(xué)生和幼兒園、托兒所學(xué)生在就讀地參保不受戶籍限制。居住在本統(tǒng)籌區(qū)的《江蘇省居住證》持有人。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制高等學(xué)校(含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?全日制職業(yè)高中、中專、技校在籍學(xué)生。(統(tǒng)稱“大學(xué)生”)。
已享受異地退休金或養(yǎng)老保險(xiǎn)金待遇，退休后戶籍遷入的人員，不屬于本辦法規(guī)定的參保范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇由門診醫(yī)療待遇(含普通門診、門診特定項(xiàng)目)、住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇和大病保險(xiǎn)待遇等組成。
門診待遇
普通門診待遇。門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費(fèi)和其他符合規(guī)定的診療費(fèi)用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的中藥飲片費(fèi)用(單味使用不予支付的中藥飲片和顆粒劑除外)。實(shí)行基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)30元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例為50%。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費(fèi)支付比例為60%，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般診療費(fèi)支付比例為80%。
一個(gè)統(tǒng)籌年度門診最高補(bǔ)助限額為每人500元。納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的參保人員，一個(gè)統(tǒng)籌年度門診最高補(bǔ)助限額提高至800元。
門診特定項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱“門特”)待遇。門特包括尿毒癥透析、器官移植(肝、腎、心、肺)的抗排異治療、惡性腫瘤放療化療介入治療、血友病、白血病、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥，下同)、難治性腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償、慢性腎功能不全(非透析治療)、肝豆?fàn)詈俗冃浴㈧柟唐诰癫〉?6個(gè)病種。
參保人員須通過(guò)專家鑒定、并選擇本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)1家二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，方可享受門特待遇。門特病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和用藥、診療項(xiàng)目范圍另行制定。
住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)
同一統(tǒng)籌年度住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元。享受最低生活保障人員、持有《徐州市特困職工證》的家庭成員和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于700元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于100元。
生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/strong>
參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查享受門診醫(yī)療待遇，住院分娩享受住院醫(yī)療待遇。
家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以上屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%。
同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬(wàn)元。
除急診、搶救外，參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
醫(yī)保支付范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)為：費(fèi)用區(qū)間為單價(jià)≤200元的，個(gè)人先行自付比例為0;費(fèi)用區(qū)間為200<單價(jià)≤10000元的，個(gè)人先行自付比例為25%;費(fèi)用區(qū)間為10000<單價(jià)≤30000元的，個(gè)人先行自付比例為35%;單價(jià)超過(guò)30000元的，30000元以下的部分個(gè)人先行自付比例為35%，30000元以上的部分統(tǒng)籌基金不予支付。
符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實(shí)習(xí)和寒暑假等不在校期間，大學(xué)生需在高校所在地之外住院的，可選擇居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院和門特費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
對(duì)于生病的學(xué)生需要回原籍或到外地治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在治療的同時(shí)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即可同步享受大病保險(xiǎn)待遇，個(gè)人不需再行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。
因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘等造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照政策規(guī)定應(yīng)報(bào)銷額的30%予以支付。精神病人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時(shí)的自殺、自殘，按照正常標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
原新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的農(nóng)村重大疾病，采取按病種收付費(fèi)的辦法予以保障，待遇水平不降低。
參保中小學(xué)生及幼兒享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用，按《徐州市城鎮(zhèn)職工子女醫(yī)療制度改革實(shí)施方案》的規(guī)定再予以報(bào)銷。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
