全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：昨日，市人社局出臺新政策，門診特定項目由5個擴至六個病種，申請鑒定程序簡化，起付標準不再每年增加，惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療(以下簡稱放化療門特待遇)實行待遇有效期制度。
新政
1、門診特定項目的病種增加
門診特定項目由原來的5個病種擴至6個病種。血友病被列為門診特定項目。每年補助待遇上限為10000元。
2、門診特定項目的申請鑒定程序簡化了
為方便參保人員申請并及時享受相關(guān)待遇，醫(yī)保中心簡化了徐州市醫(yī)療保險門診特定項目鑒定流程， 已于2014年6月15日起不再受理門診特定項目鑒定申請，將鑒定工作放至部分定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員如需申請門診特種項目可以在工作日(周一至周五)下午自愿選擇醫(yī)院進行預(yù)約鑒定。
目前，具備門特鑒定資格的醫(yī)院是：徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(電話85802199、85609999)、徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院(電話85326179)、解放軍九七醫(yī)院(電話83169797、83349697)、東方人民醫(yī)院(電話：69850577，只限重癥精神病的鑒定)
3、門診特定項目的起付標準不再每年增加
同一統(tǒng)籌年度在市內(nèi)門診和住院累計起付標準，暫定為最高不超過我市2012年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%，不再每年調(diào)整。
4、享受惡性腫瘤放化療待遇患者的年審開始
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，昨日起，惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療實行待遇有效期制度。鑒定通過后享受待遇的有效期為兩年。兩年期滿后自動轉(zhuǎn)為惡性腫瘤患者非放療、化療、介入治療(以下簡稱非放化療)待遇。參保人員因疾病復(fù)發(fā)需要繼續(xù)放療、化療、介入治療的，重新進行鑒定。
昨日起，醫(yī)保中心開展對我市享受放化療門特待遇的參保人員的年審工作。
年審時間：2014年7月1日至10月1日。
年審范圍：2012年6月30日前經(jīng)審批享受放化療門特待遇，目前仍需進行放療、化療、介入治療的參保人員。
年審地點：徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心(電話85802199、85609999)、徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院體檢中心(電話85326179)、解放軍九七醫(yī)院體檢中心(電話83169797、83349697)。
年審實行預(yù)約制，參保人員按照預(yù)約時間參加年審。
年審時需提供資料：身份證原件及復(fù)印件一份、近期一寸彩照壹張、提供因癌癥首次發(fā)病及近期住院的出院記錄、病理切片報告及其它相關(guān)檢查報告、治療記錄、門診病歷、半年內(nèi)的放療、化療、介入治療記錄(以上住院資料需加蓋醫(yī)院病案室復(fù)印件專用章)。
年審結(jié)果的執(zhí)行：經(jīng)專家鑒定符合放化療門特待遇準入標準的人員，繼續(xù)享受原門特待遇，有效期二年，自2014年7月1日至2016年6月30日。經(jīng)鑒定不符合惡性腫瘤放療、化療、介入治療準入標準的轉(zhuǎn)為非放化療待遇。
2012年6月30日前經(jīng)審批享受放化療門特待遇，但未參加年審的參保人員將轉(zhuǎn)為非放化療待遇。 2012年7月1日后享受放化療門特待遇，兩年待遇期滿仍需享受的，應(yīng)主動預(yù)約重新參加鑒定，否則轉(zhuǎn)為非放化療待遇。
已辦理異地就醫(yī)人員或病重人員無法參加年審的，可由他人攜帶其戶口本及有效證件辦理。
經(jīng)年審不符合放化療門特待遇和未按本公告參加年審的居民醫(yī)保參保人員，取消放化療門特待遇。
5、尿毒癥透析、器官移植抗排異患者報銷方法變化了
從昨日起，器官移植抗排異治療和尿毒癥患者透析治療，實行醫(yī)保刷卡實時結(jié)算和現(xiàn)金墊付后審核報銷相結(jié)合制度，同一統(tǒng)籌年度門診統(tǒng)籌基金和大病救助支付總額在13萬元以內(nèi)(含13萬元)的，實時刷卡結(jié)算，13萬元以上的由參保人員自付現(xiàn)金后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
解讀
1、為何要設(shè)置13萬元的刷卡實時補助限額?
答：經(jīng)測算，2012年及2013年我市所有職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門特透析人員的門診醫(yī)療費用，13萬元能夠滿足90%以上的門特透析人員治療，且13萬元的標準和我市選擇單病種付費的門特透析人員的門診待遇基本持平;
經(jīng)專家論證，尿毒癥患者常規(guī)透析、用藥及檢查費用每年大約6-10萬元;對比來看，我市新農(nóng)合對尿毒癥透析的參合人員每年最高補助6萬元。南京市職工醫(yī)保透析費用每年最高6.3萬元，輔助檢查用藥費用每年最高1.2萬元，共7.5萬元，其中還需要個人自付4-10%。
2、門特透析人員門診費用超過13萬元以上部分如何報銷?
答：有兩種途徑供患者選擇：一是現(xiàn)金支付后，參保人員持發(fā)票、門診病歷、透析記錄、身份證及銀行卡的原件復(fù)印件等資料至市醫(yī)保中心報銷。為保證患者的正常治療，避免患者現(xiàn)金支付醫(yī)療費用的壓力，醫(yī)保中心將在受理后15個工作日內(nèi)報銷完畢。二是透析人員可與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，向醫(yī)療機構(gòu)繳納一定的押金，用于支付透析費用中的個人自付部分，其余費用由醫(yī)療機構(gòu)墊付后和醫(yī)保中心直接結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)必須保證透析人員的正常透析及常規(guī)用藥、檢查，醫(yī)療機構(gòu)按月與門特透析人員結(jié)算透析費用。
3、門特透析人員門診補助達到13萬元后，如需住院治療，費用如何支付?
答：“13萬元刷卡實時補助限額”是針對門診費用付費方式的改變，不影響住院，門特透析人員如需住院，仍按原辦法執(zhí)行，正常刷卡住院，出院結(jié)算時只需支付個人自付部分。
4、新的門特管理辦法實施后，門特透析人員待遇是否降低?
答：沒有。新辦法實施后，透析人員的門特待遇依然是在門診可享受住院待遇，門特費用與其他由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金支付的費用合并計算，同一統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額不超過26萬元。僅僅是對補助方式進行了調(diào)整，即門診刷卡享受實時補助設(shè)定了13萬元的限額，超過13萬元的部分由市醫(yī)保中心手工報銷。目的是進一步規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金的使用效率，有效保護參保人員的合法利益。
5、選擇門診單病種(按病種付費)對參保人員有何好處?
答：選擇門診單病種人員門診透析相關(guān)醫(yī)療費用全額由醫(yī)保基金支付(包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保)。
參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，選擇按病種付費，門診透析治療費(包括血液透析濾過、腹膜透析、輔助用藥和定期檢查)按醫(yī)保結(jié)算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不花一分錢。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障參保人員門診透析、用藥及檢查的正常醫(yī)療需求和醫(yī)療質(zhì)量。
門診單病種費用不受醫(yī)保最高支付限額限制。參保人員選擇門診單病種后，即使當年住院治療已享受完全年醫(yī)療保險待遇(26萬元)，門診透析仍可按病種付費。
選擇門診單病種后，與透析無關(guān)的檢查治療仍可享受每年最高3萬元的門特待遇，起付標準和補助比例與普通門特人員相同。
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