全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：隨著我國(guó)城市化、工業(yè)化、老齡化進(jìn)程的加快，惡性腫瘤已成為危害我國(guó)居民生命和健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。全國(guó)第三次全死因調(diào)查結(jié)果顯示，惡性腫瘤是我國(guó)居民第二位死亡原因，死亡率為135.88/10萬(wàn)，但在城市地區(qū)，惡性腫瘤則排在全死因的第一位，死亡率為150.18/10萬(wàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率在未來(lái)的20-30年內(nèi)會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，尤其是城市人群增長(zhǎng)明顯，給廣大人民群眾產(chǎn)生巨大的疾病負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤的發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，它的病因涉及遺傳、免疫、生活方式和行為、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等諸多方面。對(duì)腫瘤的前期預(yù)防、早期篩查和干預(yù)、診斷治療、雙向轉(zhuǎn)診、隨訪管理、家庭療護(hù)等進(jìn)行規(guī)范，可以有效降低腫瘤發(fā)病率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量及生存期，達(dá)到降低家庭和國(guó)家的疾病負(fù)擔(dān)的目的。
2014年起，我市在主城區(qū)啟動(dòng)了國(guó)家重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)——城市癌癥早診早治項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施3年來(lái)，共完成高危人群調(diào)查7萬(wàn)余人，發(fā)現(xiàn)其中2.3萬(wàn)人具有癌癥高風(fēng)險(xiǎn)；完成體檢1.5萬(wàn)余人，其中2040人被發(fā)現(xiàn)有早期病變癥狀，發(fā)現(xiàn)早期癌癥患者9例，通過(guò)早期診斷治療，有效阻斷了部分癌變發(fā)展，經(jīng)濟(jì)減負(fù)明顯，顯著提升了居民癌癥早診早治及癌癥防治知識(shí)水平。該項(xiàng)目連續(xù)3年被國(guó)家項(xiàng)目辦在全國(guó)會(huì)議上推廣為腫瘤防治醫(yī)防合作典范的“徐州模式”。2015年12月我市啟動(dòng)了“徐州市腫瘤信息化管理系統(tǒng)”平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)了全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院腫瘤患者實(shí)現(xiàn)自動(dòng)登記上報(bào)、建檔，實(shí)現(xiàn)徐州市腫瘤大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；同時(shí)逐步實(shí)現(xiàn)高危人群評(píng)估、監(jiān)測(cè)、健康追蹤、微信集成、醫(yī)患交流、科普宣傳等功能，提高對(duì)腫瘤患者和高危人群的健康監(jiān)測(cè)和隨訪管理能力，為實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤患者的全程健康管理提供了信息化平臺(tái)基礎(chǔ)。2016年，市衛(wèi)生計(jì)生委依托徐州市疾病預(yù)防控制中心和徐州市腫瘤醫(yī)院組建了徐州市腫瘤防治管理中心；依托徐州市腫瘤診療醫(yī)聯(lián)體，建立健全了腫瘤診療網(wǎng)絡(luò)體系，為探索推進(jìn)全市腫瘤防治一體化管理提供了有力保障。
二、指導(dǎo)原則
為貫徹落實(shí)《“健康江蘇2030”規(guī)劃綱要》，根據(jù)國(guó)家《腫瘤登記管理辦法》、《城市癌癥早診早治項(xiàng)目管理辦法（試行）》、《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案（2016年版）》和《江蘇省腫瘤隨訪方案（試行）》，按照“政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、社會(huì)參與”的原則，以徐州市腫瘤防治管理中心為龍頭、依托二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤患者的規(guī)范診療和報(bào)告信息平臺(tái)、以縣級(jí)疾控中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為切入點(diǎn)，充分發(fā)揮“徐州市腫瘤信息化管理系統(tǒng)”技術(shù)，從腫瘤的早期篩查、早期干預(yù)、規(guī)范的手術(shù)到回歸社區(qū)隨訪、家庭療護(hù)，建立一個(gè)腫瘤防治一體化全過(guò)程的防控體系，為推動(dòng)腫瘤防治工作提供有力保障。
三、工作目標(biāo)
?。ㄒ唬┙⑨t(yī)防協(xié)作的腫瘤防治工作機(jī)制，對(duì)明確各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治職責(zé)和合作運(yùn)行模式進(jìn)行有益探索，依托現(xiàn)有資源加快提升區(qū)域腫瘤防治一體化管理水平。
（二）提高重點(diǎn)癌癥早診早治率，完善重點(diǎn)癌癥的診療規(guī)范，推廣癌癥機(jī)會(huì)性篩查和規(guī)范化診療。
?。ㄈ┨岣呷兄攸c(diǎn)癌癥規(guī)范管理率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量，逐步提高重點(diǎn)癌癥5年生存率，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。
四、工作措施
（一）明確職責(zé)分工。各地二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生為腫瘤的“診斷醫(yī)生”，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范地診斷、治療及信息報(bào)告；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生為腫瘤患者的“責(zé)任隨訪醫(yī)生”，按照本《方案》要求，對(duì)患者實(shí)施用藥、就醫(yī)、行為干預(yù)和生活功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等健康管理服務(wù)；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防保醫(yī)生為腫瘤高?；颊叩?ldquo;篩查醫(yī)生”，按照本《方案》要求，在社區(qū)人群中篩查腫瘤高危患者，對(duì)高危患者實(shí)施篩檢指導(dǎo)和行為干預(yù)等健康管理服務(wù)；各疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要實(shí)施以人群為基礎(chǔ)的一級(jí)預(yù)防，開(kāi)展腫瘤有關(guān)的監(jiān)測(cè)與登記報(bào)告核查工作，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定并執(zhí)行轄區(qū)主要腫瘤預(yù)防控制規(guī)劃和實(shí)施方案；市腫瘤防治管理中心負(fù)責(zé)組建腫瘤防治專(zhuān)家組，規(guī)范腫瘤治管流程。
?。ǘ┙㈦p向轉(zhuǎn)診機(jī)制。各設(shè)縣（市）、區(qū)制定適合本地區(qū)的腫瘤管理的具體流程和運(yùn)行機(jī)制，開(kāi)展二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在腫瘤一體化管理中的分工協(xié)作。建立區(qū)域內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要依法嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍執(zhí)業(yè)，明確各自收治病種，制定腫瘤雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程和管理規(guī)范。區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向分工協(xié)作的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診腫瘤門(mén)診和住院患者，可通過(guò)預(yù)約掛號(hào)，建立轉(zhuǎn)診“綠色通道”，享受優(yōu)先診療和住院服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診。上級(jí)醫(yī)院每天要預(yù)留部分專(zhuān)家預(yù)約診號(hào)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于滿(mǎn)足腫瘤患者轉(zhuǎn)診優(yōu)先診療需求。要建立技術(shù)指導(dǎo)機(jī)制，通過(guò)人才、技術(shù)、管理等形式的指導(dǎo)幫扶，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在腫瘤一體化管理方面的服務(wù)能力和水平。
（三）強(qiáng)化登記報(bào)告與信息共享。登記報(bào)告是腫瘤防治一體化管理的前提與基礎(chǔ)工作。各二級(jí)及二級(jí)以上療機(jī)構(gòu)要完善現(xiàn)行醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，通過(guò)信息接口將就診腫瘤患者的基本信息、診斷治療信息及個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)等個(gè)案信息適時(shí)自動(dòng)上傳至“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”區(qū)域數(shù)據(jù)中心。出院時(shí)床位醫(yī)生要患者或家屬落實(shí)患者是否愿意被基層醫(yī)生隨訪。對(duì)基層醫(yī)生通過(guò)“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”推薦篩查的腫瘤高危人群，二級(jí)及以上療機(jī)構(gòu)要指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)、專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)接待、登記，并及時(shí)將檢查陰性結(jié)果錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”，陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)通知到家屬或本人后，再錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”。
?。ㄋ模?shí)現(xiàn)規(guī)范的健康管理。全市二級(jí)及以上療機(jī)構(gòu)要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，派出有資質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)生與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生組建隨訪團(tuán)隊(duì)。全市所有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集整理“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”推送的轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者的信息，要根據(jù)信息系統(tǒng)中提供的患者基本信息、疾病診療信息和個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)信息等，對(duì)患者基本信息進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，對(duì)確屬轄區(qū)內(nèi)的患者建立慢性病健康檔案并實(shí)施規(guī)范的健康管理。對(duì)患者隨訪管理中的各種動(dòng)態(tài)信息，要及時(shí)填報(bào)到“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”中，實(shí)現(xiàn)患者信息的共享利用和患者診治的無(wú)縫銜接式管理。對(duì)在隨訪管理中，患者出現(xiàn)需要及時(shí)告知或請(qǐng)求雙向轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生解決的事宜，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主診醫(yī)生并解決。
?。ㄎ澹┳龊孟嚓P(guān)信息的分析利用。各級(jí)疾病預(yù)防控制中心要主動(dòng)承擔(dān)轄區(qū)腫瘤防治管理的牽頭作用，與各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同做好腫瘤防治管理工作。各級(jí)疾病預(yù)防控制中心要充實(shí)慢病防治科，配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)轄區(qū)腫瘤防治數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計(jì)分析，建立腫瘤患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺(tái)”的信息管理，并定期結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、腫瘤行為危險(xiǎn)因素等相關(guān)數(shù)據(jù)等對(duì)轄區(qū)主要腫瘤流行現(xiàn)狀及防治效果進(jìn)行綜合分析，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定腫瘤防治管理的政策與措施提供依據(jù)。
?。┘訌?qiáng)督導(dǎo)與考核。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立工作領(lǐng)導(dǎo)組織和腫瘤防治管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定并落實(shí)本地區(qū)主要腫瘤一體化防治管理工作。要加強(qiáng)協(xié)調(diào)工作，落實(shí)相應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)，提升人員的防治能力，加強(qiáng)考核督導(dǎo)，建立并不斷完善轄區(qū)腫瘤防控工作體系，探索適合本地區(qū)的有效模式和長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)腫瘤防治管理工作深入開(kāi)展。
五、工作進(jìn)度
?。ㄒ唬┰圏c(diǎn)階段。至2017年底前，各縣（市）、區(qū)均應(yīng)制定本地區(qū)腫瘤防治一體化管理工作方案并開(kāi)展基層人員培訓(xùn)，全面落實(shí)腫瘤防治社會(huì)宣傳、患者規(guī)范診療、信息報(bào)告及患者康復(fù)指導(dǎo)。
鼓樓區(qū)、云龍區(qū)、泉山區(qū)要全面開(kāi)展試點(diǎn)工作，結(jié)合城市癌癥早診早治工作，對(duì)腫瘤高危人群評(píng)估、早期篩查、追蹤隨訪、患者診療及社區(qū)隨訪、家庭療護(hù)等實(shí)施一體化全過(guò)程管理。
?。ǘ┤鎸?shí)施階段。2018年起，在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施腫瘤防治一體化管理工作。
六、保障措施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要成立腫瘤防治一體化管理工作領(lǐng)導(dǎo)組織。市腫瘤防治管理中心牽頭組建專(zhuān)家組織，并制定腫瘤防治一體化管理技術(shù)方案，積極推進(jìn)腫瘤規(guī)范化診療及康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。市疾控中心牽頭做好腫瘤高危人群評(píng)估、信息平臺(tái)管理、隨訪指導(dǎo)及防治宣傳工作。
?。ǘ┘哟筘?cái)政資金支持力度。腫瘤防治工作納入慢性病防治管理范疇，各地要積極爭(zhēng)取同級(jí)財(cái)政投入，積極安排醫(yī)改資金，充分調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院公益性、積極性，把腫瘤防治一體化管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理有機(jī)結(jié)合，推進(jìn)工作逐步深入開(kāi)展。
（三）加強(qiáng)社會(huì)腫瘤防治宣傳和培訓(xùn)，鼓勵(lì)群眾、社會(huì)廣泛參與。各地要加大腫瘤防治工作宣傳，加強(qiáng)腫瘤防治一體化管理培訓(xùn)，切實(shí)提升工作能力和水平。通過(guò)腫瘤一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防工作的規(guī)范開(kāi)展，引導(dǎo)群眾正確掌握腫瘤防治方法，提升腫瘤防治意識(shí)，積極主動(dòng)參與一體化管理服務(wù)工作，共同促進(jìn)全社會(huì)健康水平的提高。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線(xiàn)：0516-85707122
