全程導醫(yī)網 徐州衛(wèi)生信息：2013年上半年,徐州市疾控中心緊密結合醫(yī)改要求, 堅持“強基層、?；?、建機制”的基本方針, 加快拓展疾控機構履行以服務指導和行為干預為主導措施防治慢性病的工作職能。全市上下積極通過各種途徑，扎實推進社區(qū)高血壓、糖尿病患者、惡性腫瘤患者的主動發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作，深入開展以健康教育為主導的慢性病危險因素綜合干預前移工程。
一是以村委會為依托，為涉農的居民建立健康檔案，從中發(fā)現(xiàn)慢性病患者，并為其建立健康檔案。包片的全科醫(yī)生團隊在村衛(wèi)生室人員的配合下首先與村委會書記、婦女主任、大隊會計等人溝通，向他們介紹國家開展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策和自訂的一些減免優(yōu)惠措施，并發(fā)放了一些宣傳資料。得到村委會人員認同后，由村委會的人員利用村廣播向村民介紹建立健康檔案的好處，每個村具體建檔的日期和地點，建檔時由村委會提供場地和辦公桌椅。
二是以企事業(yè)單位的領導機構為框架，為企事業(yè)單位的職工及家屬建立檔案。社區(qū)衛(wèi)生服務機構先跟工廠和學校的領導溝通，向他們介紹開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意義，以及居民建立健康檔案后的優(yōu)惠措施，并利用工廠和學校開干部會議和職工大會的機會，向職工宣傳衛(wèi)生即將為居民建立健康檔案的工作，并號召職工向家屬層層傳遞信息，在做了廣泛的宣傳發(fā)動工作以后，深入到工廠、學校和家屬區(qū)為居民建立健康檔案。
三是與居委會合作，利用樓長為城鎮(zhèn)居民建檔。社區(qū)衛(wèi)生服務機構主動與居委會聯(lián)系，入戶調查前，在居民區(qū)的出入口處張貼了為居民建立健康檔案的通知，并通知了入戶調查的時間范圍。利用居委會工作人員和樓長與居民比較熟悉的優(yōu)勢，與居委會主任協(xié)商，由居委會協(xié)助入戶調查建立檔案。
四是利用優(yōu)惠措施，讓居民主動到社區(qū)衛(wèi)生服務中心建檔。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心充分利用3.8婦女節(jié)、重陽節(jié)或發(fā)放優(yōu)惠卡為居民進行優(yōu)惠體檢，為建檔居民進行了免費體檢。通過體檢，讓居民認識到定期體檢的重要性。另外為了促進居民建立健康檔案，對建檔居民實施了一些優(yōu)惠措施：凡是建立健康檔案的居民，持醫(yī)療服務卡來就診，一律免掛號費，對血尿便常規(guī)、血糖、血流變、心電圖、B超和X線片等檢查項目給予減免30%的優(yōu)惠。“免費體檢”和“減免”這2項措施實施以后，居民得到了實惠，部分沒有建檔案的居民由不愿建檔變?yōu)橹鲃觼碇行慕⒔】禉n案。
上半年，全市共發(fā)現(xiàn)慢性病患者1569691例，累計建檔1495062例，建檔率95.2%，累計管理1449994例，管理率92.4%;其中 35歲以上人群中高血壓累計發(fā)現(xiàn)1061744例，累計建檔1031593例，建檔率97.2%，累計管理1007564例，管理率97.7%;糖尿病累計發(fā)現(xiàn)270678例，累計建檔254713例，建檔率94.1%，累計管理245685例，管理率96.5%;惡性腫瘤累計發(fā)現(xiàn)17880例，累計建檔 14027例，建檔率78.9%，累計管理12719例，管理率90.7%。
與此同時,市疾控中心不斷創(chuàng)新患者管理模式，提高患者血壓、血糖控制指標。通過實施全科醫(yī)生團隊管理與患者管理相結合的模式，協(xié)助、指導各縣區(qū)組建患者管理自我小組，積極引導患者參與病情的自我管理。要求健康管理團隊對每名患者實施6個“1”的管理措施，即為每名慢性病患者配備1名干預醫(yī)生，做1次免費專項體檢，給1套健康支持工具，制定1份合理膳食指南，教會1項適量運動方式，進行1次健康教育。上半年全市新組建患者自我管理小組740個，累計 1187個，覆蓋1049個社區(qū)，社區(qū)覆蓋率35.4% 。管理期間高血壓患者血壓控制優(yōu)良、尚可率分別為42.74%、20.1%;糖尿病患者血糖控制優(yōu)良、尚可率分別為 48.9%、18.6%，超過了國家高血壓35%的控制率和糖尿病30%控制率的要求。
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