公立醫(yī)院改革 政府角色要明晰

受訪嘉賓：

　　中華醫(yī)學會副會長吳明江

　　山東省濰坊市衛(wèi)生局局長馬安寧

　　上海交大人文與衛(wèi)生管理學院教授馬進

　　管與辦不分，一直困擾著公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。延續(xù)計劃經濟時代的公立醫(yī)院管理模式，衛(wèi)生行政部門身兼“裁判員”與“運動員”雙重角色——辦，辦不好；管，管不到位。如今，這種狀況已到了非改不可的地步。

　　對此，中共中央、國務院新公布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求：“推進公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式。”那么，如何理解管與辦？管辦分開面臨哪些癥結？如何實行公立醫(yī)院管辦分開？

　　政府角色模糊是癥結所在

　　“五龍治水”難治水

　　吳明江指出，我國公立醫(yī)院管理體制是在計劃經濟體制下形成的。衛(wèi)生部門充當“裁判員”和“運動員”雙重角色，導致出現監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴、準入標準不一致等問題。在當前社會主義體制下，公立醫(yī)院要生存、發(fā)展，在微觀運營中必然和宏觀調控、衛(wèi)生監(jiān)管發(fā)生矛盾，因此政府的角色需要調整。

　　馬安寧將計劃經濟體制下公立醫(yī)院管理模式比喻成“五龍治水”。他說，公立醫(yī)院的舉辦和監(jiān)管，衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、工商、質監(jiān)、勞動、財政、組織、人事等部門多頭負責，組織部管干部，人事局管人，財政局管錢和物，衛(wèi)生局只管事。“五龍治水”的結果是水難治。

　　管辦分開有三原則

　　“管”的職責更大

　　管辦分開之后，應該怎么“管”怎么“辦”？馬進認為，改革公立醫(yī)院管理體制的關鍵，一是解決計劃經濟模式下多行政部門管理組織、協調成本過高，醫(yī)院“自治不足”的問題；二是解決改革開放后，政府權力下放不適以及權力下放過度的問題。

　　吳明江指出，實現管辦分開的原則有三條。一是進一步轉變政府職能，衛(wèi)生行政部門主要承擔發(fā)展規(guī)劃、資格準入、規(guī)范標準、服務監(jiān)督等行業(yè)管理職能，要從公立醫(yī)院具體事務的微觀運作中擺脫出來，加強全行業(yè)監(jiān)管；二是其他有關部門按照各自職能進行管理和提供服務，為公立醫(yī)院履行公共服務職能、維護群眾利益提供保障條件；三是建立完善的公立醫(yī)院法人治理結構，這是實現管辦分開的關鍵，使公立醫(yī)院承擔具體經辦管理醫(yī)院的職能，并承擔相應的責任，衛(wèi)生行政部門不干預醫(yī)院的具體管理事務。    

　　吳明江解釋說，管辦分開要和政事分開放在一起看。政事分開就是指政府行政職能與公共事業(yè)運作功能的分開，管辦分開是監(jiān)督部門與舉辦單位職能的分開。管辦分開，衛(wèi)生部門不但不是“甩包袱”，反而要承擔更多“管”的職責。

　　馬安寧認為，管辦分開之后，要做好幾件事。一是辦好政府要辦的。政府在制度建設、資源配置、加大投入和強化監(jiān)管等方面發(fā)揮主導作用，著力辦好公共衛(wèi)生事業(yè)和承擔基本醫(yī)療、代表區(qū)域水平的公立醫(yī)療機構。二是管好政府要管的。努力實現政府衛(wèi)生部門的基本職責由“辦醫(yī)”向“管醫(yī)”轉移，用主要精力加強衛(wèi)生監(jiān)管，規(guī)范服務行為，嚴肅查處損害群眾利益的行為。三是做好市場要做的。堅持公平與效率統一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合，在公立醫(yī)院內部注重發(fā)揮市場機制的作用，提高運行效率、服務水平和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

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　　公立醫(yī)療機構是政府職能的延伸

　　管與辦不能簡單地分開

　　近年來，不少地方進行了公立醫(yī)院管辦分開的探索和試點。馬安寧說，管與辦不能簡單地分開。

　　馬安寧解釋說，從某種意義上講，公立醫(yī)療機構是政府職能的延伸。國家作為國有資產的代表者，不僅擁有對國有資產的所有權，同時還掌握著國有資產的經營權。公立醫(yī)院隸屬于各級政府主管部門。衛(wèi)生行政部門的職責是代表政府舉辦一定數量的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，向群眾提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，同時在全社會加強衛(wèi)生監(jiān)管，確保全社會的衛(wèi)生安全。這就決定了衛(wèi)生行政部門應是兼具辦與管職能的綜合專業(yè)部門。

　　馬安寧說，如果簡單地把辦與管分開，那么日常的管理層級增加，可能導致效率降低。一旦發(fā)生突發(fā)事件、疫情等，可能出現扯皮、推諉行為，會給社會帶來更大的危害。

　　具體做法尚需試點

　　既要找模式又要找辦法

　　2005年，山東省濰坊市推行“管辦分開不分家”的改革。這一改革模式得到業(yè)界的認可。

　　馬進說，與國內其他地區(qū)類似，濰坊市公立醫(yī)院干部、人事、分配和監(jiān)督機制也一直保持著計劃經濟體制下的“多頭管理”，政府與公立醫(yī)院的職能劃分不清。政府該管的，如資產監(jiān)管、發(fā)展規(guī)劃、重大決策等，由于種種原因沒有完全管起來；不該管的，干部、用人、分配權等，卻都歸屬有關部門，管得太多、太死。醫(yī)院該有的權力沒有，比如自主經營權的缺乏；不該有的權力，卻院長說了算，比如基建項目、購買大型設備、實施商業(yè)貸款等，醫(yī)院運行缺乏嚴格把關和監(jiān)督。此外，用人機制、分配制度也不合理。

　　馬安寧介紹說，濰坊的改革，主要是針對公立醫(yī)院的多頭管理和政府管理缺位并存的現象，將原來分屬于不同政府部門的公立醫(yī)院管理職能統一由衛(wèi)生行政部門負責協調，以便理順政府部門與公立醫(yī)院的關系，確保政府監(jiān)管職能的落實。同時，在衛(wèi)生行政部門內部明確相關部門負責公立醫(yī)院運行的各項事務工作，解決政事不分、政府越位問題。

　　馬進分析指出，這種模式確保了政府對公立醫(yī)院的宏觀調控和國有資源的調配，降低了政府內部行政管理的交易成本，有助于確保公立醫(yī)院提供公共服務，實現政府辦醫(yī)的目標。同時，使得委托人與代理人之間的代理路徑最短，減少了醫(yī)院與眾多行政部門之間的摩擦，也調動了管理者和醫(yī)療衛(wèi)生技術人員的積極性。

　　吳明江指出，公立醫(yī)院管理體制改革的具體做法，尚需通過試點進一步探索，以便形成符合我國國情的主要政策措施，通過實踐來總結歸納出適應社會主義市場經濟體制和符合公立醫(yī)院公益性的管理體制。