北京大學經濟與人類發(fā)展研究中心 劉民權 尹 一
長期以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展面臨著重重困難，其中又以人力資源問題最為嚴重，解決這一問題需要“標本兼治”。所謂“本”，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位，它涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要何種人才的問題；而“標”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的管理和使用問題，它包括衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃、培養(yǎng)、培訓、人事和薪酬制度等一系列問題。
現行政策只是救活衛(wèi)生院
提供公共衛(wèi)生服務本應是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的重心，但是隨著上世紀80年代以來農村三級醫(yī)療預防保健網的逐漸解體，以及政府對農村衛(wèi)生機構投入不斷減少，原本在功能上相互協作、相互配合的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構逐漸轉為全面競爭的關系。在這種情況下，由于公共衛(wèi)生服務無法帶來明顯收益，故被逐漸弱化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍“重醫(yī)輕防”。
這導致“夾心層”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在醫(yī)療領域，其便利性和服務價格不及村衛(wèi)生室（所），在服務質量上又難以與縣醫(yī)院匹敵，在競爭中逐漸落入下風。在很多地區(qū)，出現了讓衛(wèi)生系統(tǒng)“很熟悉的”的“三三”局面，即三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院勉強維持運轉，三分之一運轉非常困難，三分之一瀕臨倒閉。
近年來，隨著政府對農村衛(wèi)生工作重視程度的不斷提高，一些惠及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策相繼出臺，改善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設施，“新農合”在報銷方面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，也為其帶來了發(fā)展的契機。然而，這些政策僅僅只是“救活”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使他們能維持正常運轉，沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸其本來定位上做出實質性貢獻。大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然行進在“醫(yī)院模式”軌道上。
筆者認為，只要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然按照“醫(yī)院模式”發(fā)展，其衛(wèi)生人力資源問題就很難得到根本性的解決。在“醫(yī)院模式”下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須與縣醫(yī)院或更高級別的醫(yī)院競爭，其中包括對衛(wèi)生人力資源的競爭。當上級醫(yī)院能夠提供比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好的待遇與機會時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在引進人才、穩(wěn)定隊伍方面依然不可避免地面臨巨大挑戰(zhàn)。
要和醫(yī)院人才需求錯開
擺脫困境的出路是：明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位，即以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務為主，從而對人才的需求上與大醫(yī)院錯開。這樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才有可能在衛(wèi)生人力資源市場上擁有較大優(yōu)勢，占有一席之地。
為實現鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，筆者認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人力資源需求結構方面應當體現以下特點：
——必須加強公共衛(wèi)生和防保人才隊伍的建設。由于長期以來按“醫(yī)院模式”發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“重醫(yī)輕防”的現象已經十分嚴重。有研究表明，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保人員不僅數量過少，而且質量低下，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保工作的效果大打折扣。
——醫(yī)務人員按需配備，要盡量避免盲目?？苹?、高端化。同時，加強醫(yī)務人員急救能力的建設，使一些危重病人，能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受初步救治之后再送往大醫(yī)院，提高其生還的可能性。
——從農村基層衛(wèi)生人力的長期發(fā)展方向來看，應當加強農村全科醫(yī)生的培養(yǎng)和引進。在以病人為中心的服務理念和以促進健康為目標的醫(yī)學模式中，公共衛(wèi)生和臨床治療密不可分，而我國長期以來將二者人為割裂，嚴重影響了衛(wèi)生服務提供的質量和成本有效性。農村全科醫(yī)生是彌合公共衛(wèi)生和臨床治療之間裂痕的主要協調者。從這個意義上講， 農村全科醫(yī)生不應僅僅是治療疾病意義上的“全科”，而且應當兼具提供基本醫(yī)療服務和基本預防保健服務的能力，只有這樣才能為居民提供全方位的健康服務。
怎樣著手解“死穴”
明確了衛(wèi)生院人才建設方向之后，就需要采取措施培養(yǎng)人才、吸引人才、穩(wěn)定人才。
醫(yī)學教育方向要調整 這是決定衛(wèi)生人才質量和結構的重要因素。醫(yī)學教育應當充分考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位，將培養(yǎng)與之相應的公共衛(wèi)生人員全面納入到培養(yǎng)計劃中。
要管辦分離 在吸引人才和穩(wěn)定人才方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事制度和經濟激勵制度是兩個關鍵的因素。筆者在四川、河南等地調研時發(fā)現，院長負責制、全員聘用制等制度使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人事上自主權明顯提升，行政編制對衛(wèi)生院用人的束縛逐漸減弱。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在用人上受到的干擾主要是部分政府官員利用職權將沒有技術的親戚、熟人強行安排到衛(wèi)生院。筆者在某省調研的一所衛(wèi)生院竟有8名副院長，其中大多屬于這種情況。要解決這一問題，就必須進一步理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和主管部門的關系，實行管辦分離。
靠中央財政補助衛(wèi)生院人員 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經濟待遇上對人才缺乏吸引力，這可以說是其人力資源問題的癥結點之一。 而按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務為主”的定位，對于公共衛(wèi)生這種具有公共物品性質和巨大正外部性的服務，政府提供必要的財政支持是責無旁貸的。由于在目前的財政分權體制下，地方財政往往捉襟見肘，中央財政應當相應安排更多的款項用于發(fā)展農村的公共衛(wèi)生事業(yè)，包括對農村公共衛(wèi)生人力的建設予以更多的支持。
嘗試縣鄉(xiāng)一體化管理 可以考慮充分依靠農村三級醫(yī)療網絡來支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力建設。一種可能的手段是建立縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口支援關系，甚至由縣醫(yī)院將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸納為自己的、具有特定功能的分支機構。這樣可以使縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間能夠較好地形成制度化的人員流動機制，在基本醫(yī)療方面使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以利用縣醫(yī)院高素質且較為穩(wěn)定的衛(wèi)生人力隊伍彌補自身不足，同時可促進醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩部門人員之間的交流，真正做到融預防與治療于一體。當然，這種模式在實際操作過程中應當加強政策引導，防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院淪為縣醫(yī)院的一個門診部，反而削弱了其公共衛(wèi)生職能。
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