全科醫(yī)師對醫(yī)保激勵制度反應(yīng)很靈敏

  中國醫(yī)療保險研究會 孟 偉
  國務(wù)院去年決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，提出要整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，有條件的地區(qū)還可逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。這為充分發(fā)揮社區(qū)平臺作用，保障參保人員基本醫(yī)療提供了良好契機，同時，也對醫(yī)療保險管理和服務(wù)提出了新要求。
    醫(yī)保社區(qū)服務(wù)  依托兩大平臺
    從目前各地醫(yī)療保險管理與服務(wù)體系的實際架構(gòu)看，在街道社區(qū)一級更多的是體現(xiàn)服務(wù)的理念。醫(yī)療保險社區(qū)服務(wù)所依托的基礎(chǔ)是兩大平臺，一是社區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)平臺，主要是街道勞動保障事務(wù)所和社區(qū)勞動保障工作站。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生工作站。
    在試點過程中，有不少地方的醫(yī)療保險管理部門，將參保居民享受門診特殊病種待遇資格以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的申請手續(xù)，放在了社區(qū)醫(yī)療保險工作平臺或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。廣大參保人員可按較低的起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和優(yōu)惠的服務(wù)價格，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站享受到基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保的結(jié)算服務(wù)，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在參保人員利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后，提供與參保人員的即時結(jié)算服務(wù)。有的地方還由街道社區(qū)勞動保障工作平臺為參保人員墊付醫(yī)療費用定期或零星報銷。
    現(xiàn)有政策僅局限在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)報銷優(yōu)惠的層面
    自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，在醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策銜接方面，醫(yī)療保險管理部門通過擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點范圍,將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍,適當(dāng)降低參保人員社區(qū)就醫(yī)自付比例等政策措施，引導(dǎo)參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。一些地方還探索建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。這些既方便了參保人員就醫(yī)購藥，減輕了參保人員費用負(fù)擔(dān)，也促進了醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭和社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但是，這些政策和做法總體上還局限在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行報銷優(yōu)惠的層面。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在蓬勃發(fā)展，基本醫(yī)療保險在快速推進，但兩者在其結(jié)合點上的機制探索還有待進一步深化。
    從國外經(jīng)驗看，近些年來的改革明顯體現(xiàn)出資金跟著患者走的思路，即鼓勵和尊重患者選擇，并由政府為患者的選擇買單。在購買服務(wù)的過程中，初級衛(wèi)生保健支付制度對于醫(yī)療服務(wù)提供者的導(dǎo)向作用很大，全科服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)師對于支付制度的激勵設(shè)計反應(yīng)靈敏。因此，下一步的探索應(yīng)特別強調(diào)通過合理的補償機制，特別是對基本醫(yī)療服務(wù)的購買機制；建立起費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)師的競爭；引導(dǎo)社區(qū)資源的合理配置，落實分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，從而真正建立起基本醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的運行機制和管理體制；提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療權(quán)益。